Ключевые определения и общие принципы выбора антимикробной терапии сепсиса
- Эмпирическая терапия – назначение антимикробных лекарственных средств, основанный на знании источника сепсиса, спектре характерных для данного источника возбудителей и предполагаемой их чувствительности к антимикробным средствам (до получения результатов микробиологического исследования). Этиотропная терапия – назначение антимикробных лекарственных средств в соответствии с выделенным этиологически значимым инфекционным агентом и результатами определения его чувствительности к антимикробным лекарственным средствам (после получения результатов микробиологического исследования).
- Источник сепсиса считается неизвестным, если при обследовании пациента не был обнаружен первичный очаг инфекции.
- При выборе любой первоначальной схемы антибиотикотерапии предполагается деэскалационный подход, в том числе переход по возможности на карбапенемы без антисинегнойной активности при выделении возбудителей, чувствительных к карбапенемам и отличных от грамотрицательных неферментирующих бактерий.
- Терапия выбора – оптимальные лекарственные средства (схемы лечения), которые следует выбирать для лечения инфекции той или иной локализации. Альтернативная терапия – лекарственные средства (схемы лечения), которые следует использовать при невозможности терапии выбора (отсутствие в наличии лекарственных средств выбора на момент их назначения в учреждении здравоохранения, противопоказания, аллергические и другие нежелательные реакции на средства выбора и т.д.).
- При терапии сепсиса / тяжелых инфекций любой локализации допустимо только внутривенное введение антимикробных лекарственных средств.
- При назначении антимикробных лекарственных средств у пациентов с сепсисом / тяжелыми инфекциями любой локализации используются максимально допустимые режимы дозирования
- По-возможности, у пациентов с сепсисом используют оптимизированные подходы к введению антимикробных лекарственных средств на основании особенностей их фармакокинетики и фармакодинамики (продленная инфузия для бета-лактамных антибиотиков, использование нагрузочных доз и т.д.).
Эмпирическая антимикробная терапия внебольничного сепсиса в зависимости от предполагаемого первичного очага инфекции.
| Источник инфекции | Терапия выбора | Альтернативные терапия |
| Неизвестный источник | меропенем или имипенем / циластатин или дорипенем + ванкомицин или тейкопланин
меропенем или имипенем / циластатин или дорипенем + линезолид
меропенем или имипенем / циластатин или дорипенем + моксифлоксацин
|
эртапенем + ванкомицин или тейкопланин или линезолид или моксифлоксацин
пиперациллин/ тазобактам + тейкопланин или линезолид или моксифлоксацин
цефтриаксон или цефотаксим или цефепим ± метронидазол или клиндамицин1
левофлоксацин ± метронидазол или клиндамицин1 |
| Верхние дыхательные пути | эртапенем
цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) ± метронидазол2 или клиндамицин2 |
амоксициллин/ клавуланат
моксифлоксацин2
левофлоксацин±метронидазол2 или клиндамицин2 |
| Нижние дыхательные пути | эртапенем + кларитромицин или азитромицин или левофлоксацин или моксифлоксацин
|
меропенем или имипенем / циластатин или дорипенем + кларитромицин или азитромицин или левофлоксацин или моксифлоксацин
пиперациллин/ тазобактам + кларитромицин или азитромицин или левофлоксацин или моксифлоксацин
амоксициллин/ клавуланат + азитромицин или кларитромицин или левофлоксацин или моксифлоксацин
эртапенем + ванкомицин или тейкопланин или линезолид |
| Одонтогенный сепсис | цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) + метронидазол или клиндамицин
эртапенем
|
амоксициллин/ клавуланат
моксифлоксацин |
| Брюшная полость | эртапенем
пиперациллин/ тазобактам
моксифлоксацин |
цефтриаксон или цефотаксим или цефепим +метронидазол
амоксициллин/ клавуланат
|
| Почки, мочевыводящие пути | эртапенем
пиперациллин/ тазобактам |
цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим
левофлоксацин |
| Инфекции кожи и мягких тканей | эртапенем
пиперациллин/ тазобактам
моксифлоксацин |
амоксициллин/ клавуланат
левофлоксацин ± клиндамицин
цефтаролина фосамил ± клиндамицин |
| Инфекции органов малого таза | пиперациллин/ тазобактам
цефалоспорины III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим) + метронидазол
эртапенем |
моксифлоксацин
левофлоксацин + метронидазол |
1Клиндамицин сохраняет значение в схемах терапии инфекций мягких тканей (особенно некротизирующих), при которых существенна роль клостридиальной флоры, также остеомиелита с учетом хорошего проникновения антибиотика в костную ткань. В остальных случаях при смешанных инфекциях в качестве антианаэробного средства предпочтительно использовать метронидазол.
2Являются обязательными лекарственными средствами при развитии сепсиса на фоне затяжных и хронических синуситов, отитов, острого и хронического мастоидита.
Этиотропная терапия внебольничного сепсиса в зависимости от выделенного возбудителя.
| Микроорганизм | Терапия выбора |
| Enterobacterales spp. (БЛРС-) | цефепим или цефотаксим или цефтриаксон
амоксициллин/ клавуланат ципрофлоксацин, левофлоксацин |
| Enterobacterales spp. (БЛРС+) | эртапенем
пиперациллин/ тазобактам ± амикацин |
| Метициллин-чувствительные S.aureus | амоксициллин/ клавуланат
цефазолин клиндамицин |
| Анаэробы | амоксициллин/ клавуланат
пиперациллин / тазобактам метронидазол эртапенем моксифлоксацин клиндамицин |
| S.pneumoniae,
H.influenzae |
цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/ клавуланат ± макролид (кларитромицин или азитромицин)
левофлоксацин, моксифлоксацин эртапенем ± макролид (кларитромицин или азитромицин) |
| Legionella spp. | левофлоксацин, моксифлоксацин
кларитромицин, азитромицин |