Эмпирическая терапия сепсиса, связанного с оказанием медицинской помощи, в зависимости от локализации предполагаемого первичного очага инфекции.
| Предполагаемый источник сепсиса | Этиотропная терапия |
| Неизвестный | антисинегнойные карбапенемы1 или цефоперазон/ сульбактам2 + ванкомицин или тейкопланин или даптомицин3 или линезолид ± колистин4 или фосфомицин (в/в)4
цефтазидим/авибактам5 ± азтреонам6 или фосфомицин4 (в/в) или колистин4
эртапенем7 + антисинегнойный карбапенем1 ± колистин4
± к любой из перечисленных выше схем – противогрибковое лекарственное средство8 |
| Катетер-ассоциированная инфекция кровотока | ванкомицин или тейкопланин или даптомицин3 или линезолид9 ± антисинегнойные карбапенемы1
± колистин4 ± противогрибковое лекарственное средство8 |
| Ранняя ВАП (≤ 4 дней) | цефалоспорины III-IV поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим)
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин)
ингибитор-защищенные бета-лактамы (пиперациллин/тазобактам, амоксициллин / клавуланат)
эртапенем |
| Поздняя ВАП (≥ 5 дней) | антисинегнойные карбапенемы1 ± линезолид или ванкомицин или тейкопланин10
цефоперазон/сульбактам2 или ампициллин/сульбактам2 ± линезолид или ванкомицин или тейкопланин10
цефтазидим/авибактам5 ± азтреонам6 ± линезолид или ванкомицин или тейкопланин10
цефтазидим/авибактам5 ± азтреонам6, 19 + фосфомицин (в/в)
эртапенем7 + антисинегнойный карбапенем1 ± колистин4,11
цефидерокол19, 20 |
| Интраабдоминальные инфекции и инфекции органов малого таза | антисинегнойные карбапенемы1 ± линезолид или тейкопланин или ванкомицин12 ± колистин4
цефоперазон/сульбактам2 или ампициллин/сульбактам2 ± линезолид или тейкопланин или ванкомицин12 ± колистин4
пиперациллин/тазобактам ± линезолид или тейкопланин12 ± колистин4
цефтазидим/авибактам5 + тигециклин13 или фосфомицин (в/в)
эртапенем7 + антисинегнойный карбапенем1 ± колистин4 или фосфомицин (в/в |
| Инфекции мочевыводящих путей (в том числе ассоциированные с использованием мочевых катетеров) | антисинегнойные карбапенемы1 + аминогликозиды II-III поколений или фосфомицин (в/в)
цефоперазон/сульбактам2 или ампициллин/сульбактам2 + аминогликозиды II-III поколений
цефтазидим/авибактам5 + фосфомицин (в/в) ± колистин4 или азтреонам6
цефидерокол19, 20
± к любой из перечисленных выше схем – тейкопланин или ванкомицин14 |
| Инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов | линезолид или даптомицин или тейкопланин или ванкомицин15 + антисинегнойные карбапенемы1
линезолид или даптомицин или тейкопланин или ванкомицин15 + цефоперазон/сульбактам2 или ампициллин/сульбактам2
тигециклин13 ± фосфомицин (в/в)
± к любой из перечисленных выше схем – колистин4 |
| Инфекции ЦНС (гнойный менингит, абсцесс мозга и т.д.) после нейрохирургических вмешательств | меропенем + линезолид или ванкомицин
цефоперазон/сульбактам2 или ампициллин/сульбактам2 + линезолид или ванкомицин
± к любой из перечисленных выше схем – колистин4 |
Этиотропная терапия сепсиса, связанного с оказанием медицинской помощи, в зависимости от выделенного возбудителя.
| Микроорганизм | Терапия выбора |
| БЛРС- E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis | цефалоспорины III-IV поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефепим) без антисинегнойной активности
пиперациллин/тазобактам
цефоперазон/ сульбактам
фторхинолоны II-III поколений |
| БЛРС+ E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis | эртапенем ± фосфомицин (в/в) или аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, амикацин)
цефоперазон/сульбактам ± фосфомицин (в/в) или аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, амикацин)
тигециклин13,16 ± фосфомицин (в/в) или аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, амикацин) |
| Карбапенем-резистентные E.coli, K.pneumoniae, P.mirabilis | цефтазидим/авибактам5 + азтреонам6,19 или колистин или амикацин или гентамицин или фосфомицин (в/в)
тигециклин13,16 + колистин или азтреонам или амикацин или гентамицин или фосфомицин (в/в)
колистин + карбапенем с антисинегнойной активностью1 или фосфомицин (в/в) или азтреонам или аминогликозиды II-III поколения
меропенем/ваборбактам19
эртапенем7 + антисинегнойный карбапенем1
цефидерокол19, 20 |
| Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., Providencia spp., Morganella spp. | карбапенемы
цефоперазон/сульбактам
тигециклин13,16
цефтазидим/авибактам5 |
| P.aeruginosa | карбапенемы с антисинегнойной активностью1 ± колистин
ципрофлоксацин или левофлоксацин ± колистин
фосфомицин (в/в) + колистин
цефтазидим/авибактам5 + фосфомицин (в/в) или азтреонам ± колистин4
карбапенемы с антисинегнойной активностью1 ± азтреонам17, 19
цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон / сульбактам, цефепим) ± аминогликозиды II-III поколений (гентамицин, амикацин)
ципрофлоксацин/левофлоксацин ± аминогликозиды II-III поколений (гентамицин, амикацин)
цефтолозан/тазобактам19 + фосфомицин (в/в) или аминогликозиды II-III поколений (гентамицин, амикацин)
цефидерокол19, 20 |
| Acinetobacter spp. | карбапенемы с антисинегнойной активностью1 + сульбактам19
цефоперазон/сульбактам или ампициллин/сульбактам ± аминогликозиды II-III поколений (гентамицин, амикацин)
карбапенемы с антисинегнойной активностью1 ± аминогликозиды II-III поколений (гентамицин, амикацин)
тигециклин13
колистин + карбапенемы с антисинегнойной активностью1 (в случае чувствительных только к колистину изолятов)
колистин + цефоперазон/сульбактам или ампициллин/сульбактам (в случае чувствительных только к колистину изолятов)
цефидерокол19,20 |
| Stenotrophomonas maltophila | ко-тримоксазол
тикарциллин/клавуланат
тигециклин
цефтазидим/авибактам + азтреонам
цефидерокол19, 20 |
| Метициллин-чувствительный S.aureus (MSSA) | цефазолин
цефуроксим аксетил
оксациллин19
ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин / клавуланат, пиперациллин / тазобактам)
линкозамиды
тигециклин |
| Метициллин-резистентный S.aureus (MRSA) | линезолид
даптомицин
тигециклин
тейкопланин или ванкомицин
цефтаролина фосамил |
| Enterococcus faecalis | ампициллин ± стрептомицин или гентамицин
ванкомицин или тейкопланин ± стрептомицин или гентамицин
линезолид
тигециклин |
| Enterococcus faecium | тейкопланин или ванкомицин ± стрептомицин или гентамицин
линезолид
даптомицин3
тигециклин |
| Анаэробы | метронидазол
карбапенемы
моксифлоксацин
клиндамицин
ингибитор-защищенные бета-лактамы |
| Candida spp. | эхинокандины18 (нестабильное состояние пациента, вид Candida не определен, ранее применялись азолы)
флуконазол (стабильное состояние больного, чувствительный возбудитель, флуконазол ранее не использовался)
вориконазол (стабильное состояние больного, возбудитель резистентен к флуконазолу)
амфотерицин В (липосомальный, липидный комплекс, коллоидная дисперсия, деоксихолат) (при непереносимости или недоступности других антимикотиков) |
1Антисинегнойные карбапенемы – карбапенемы, обладающие активностью в отношении грамотрицательных неферментирующих бактерий: P.aeruginosa, Acinetobacter spp. (имипенем, меропенем, дорипенем).
2Лекарственные средства, содержащие сульбактам, назначаются при подозрении на сепсис, вызванный Acinetobacter baumannii (complex). Оптимальная доза сульбактама 4-8 г/сут.
3В случае назначения даптомицина пациенту с сепсисом, вызванным Enterococcus faecium или метициллин-резистентным штаммом Staphylococcus aureus, криптогенным сепсисом, особенно при наличии клинически обоснованного подозрения о вовлечении в процесс клапанов сердца, дозировка лекарственного средства может быть увеличена до 8-12 мг/кг/сутки.
4В случае развития сепсиса, ассоциированного с оказанием медицинской помощи, в отделениях с распространенностью чувствительных только к колистину P.aeuruginosa, A.baumannii или Enterobacterales по данным локального микробиологического мониторинга > 20% или при наличии факторов риска инфицирования экстремально устойчивыми патогенами (поступление из другого стационара, повторное выделение патогена в текущую госпитализацию, иммуносупрессия, длительная госпитализация в «проблемные» отделения, предшествующая антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра, выполнение инвазивных вмешательств в «проблемных» отделениях). Природной устойчивостью к колистину обладают все грамположительные микроорганизмы, все анаэробные микроорганизмы, некоторые грамотрицательные микроорганизмы (Neisseria spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Morganella spp., Brucella spp., Edwardsiella spp., Aeromonas spp., Vibrio spp., Pseudomonas mallei, Burkholderia cepacia).
5Комбинации антимикробных лекарственных средств на основе цефтазидима/авибактама назначаются в случае подозрения на сепсис, вызванный K.pneumoniae или другими представителями Enterobacterales, и циркуляции в больничной организации здравоохранения карбапенем-резистентных, колистин-резистентных K.pneumoniae. Назначение рекомендуется только после определения генов бета-лактамаз, кодирующих устойчивость к карбапенемам. При наличии у культуры возбудителя инфекции металло-бета-лактамаз (NDM, VIM, IMP, SPM) назначение допустимо только в комбинации с азтреонамом или другим потенциально активным в отношении продуцентов металло-бета-лактамаз антибиотиком.
6Азтреонам в сочетании с цефтазидимом/авибактамом назначается при наличии карбапенем-резистентного и колистин-резистентного микроорганизма порядка Enerobacterales (K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp. и др.), продуцирующего металло-бета-лактамазы (NDM, VIM, IMP, SPM) по результатам определения механизмов устойчивости к карбапенемам в культуре микроорганизма. В случае отсутствия возможности определения – используются данные локального микробиологического мониторинга (для назначения этой комбинации в структуре нозокомиальных инфекций >20% должны быть вызваны металло-бета-лактамаза-продуцирующими Enerobacterales.
7Схема, содержащая эртапенем и антисинегнойный карбапенем (бикарбапенемная терапия) может быть назначена лишь в качестве терапии «последнего шанса» при распространения карбапенем-резистентных KPC-продуцирующих колистин-резистентных K.pneumoniae и отсутствии других терапевтических альтернатив.
8Эмпирическая терапия кандидемии должна назначаться в случае наличия любого из следующих факторов риска: полное парентеральное питание, длительное (более 14 дней) использование антибиотиков широкого спектра действия, онкогематологическое заболевание, реципиент костного мозга или донорских органов, катетеризация бедренной вены или колонизация Candida spp. двух и более локусов организма, полное парентеральное питание, обширные вмешательства на органах брюшной полости, постоянный прием цитостатиков и/или глюкокортикостероидов. Флуконазол может быть использован в случае отсутствия предшествующей терапии азолами в предыдущие 3 месяца и в условиях, когда риск инфекции C.glabrata или C.krusei очень низкий. Гемокультура, особенно при предшествующей профилактике азолами, отрицательная в 50% случаев.
9Линезолид создает низкие концентрации в крови и может быть назначен для лечения инфекций, сопровождающихся бактериемией, только при невозможности назначения ванкомицина, тейкопланина или даптомицина.
10В случае сепсиса на фоне поздней ВАП назначение линезолида или гликопептидов (ванкомицина, тейкопланина) рекомендовано тяжелым пациентам с нестабильной гемодинамикой и полиорганной недостаточностью, а также в случае наличия факторов риска MRSA (предшествующая антибактериальная терапия, высокая частота распространения MRSA в отделении по данным микробиологического мониторинга, длительная госпитализация, иммуносупрессия). Предпочтение должно отдаваться линезолиду вследствие более высокой клинической эффективности по сравнению с гликопептидами при инфекции данной локализации.
11Колистин назначается внутривенно и ингаляционно.
12Назначение антибиотиков, активных в отношении MRSA, рекомендовано в случае документированной предшествующей колонизации пациента данным микроорганизмом, а также в случае неэффективности предшествующей антибиотикотерапии без анти-MRSA активности.
13С учетом особенностей фармакокинетики тигециклина при лечении сепсиса он назначается в загрузочной дозе 200 мг, затем 100 мг 2 раза в сутки.
14При наличии факторов риска сепсиса, вызванного Enterococcus spp. (возраст старше 65 лет; госпитализация в ОРИТ за последние 90 дней; антимикробная терапия с использованием карбапенемов, фторхинолонов и ингибитор-защищенных бета-лактамов продолжительностью не менее 2 дней в предшествующие 90 дней; множественные и/или тяжелые сопутствующие заболевания; выраженный иммунодефицит).
15В случае сепсиса как результата инфекций кожи и мягких тканей, костей и суставов предпочтение следует отдавать линезолиду и даптомицину как наиболее эффективным в случае инфекций данной локализации по данным клинических исследований.
16Природной устойчивостью к тигециклину обладают P.aeruginosa, сниженной чувствительностью – Proteus spp., Providencia spp., Morganella spp.
17Азтреонам добавляется при наличии промежуточной устойчивости или устойчивости к карбапенемам
18Каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин.
19Лекарственное средство не зарегистрировано в Республике Беларусь.
20Цефидерокол обладает активностью в отношении большинства клинически значимых экстремально-резистентных грамотрицательных бактерий, не обладает активностью в отношении грамположительных бактерий и анаэробов. Должен резервироваться для пациентов, у которых отсутствуют или ограничены другие терапевтические опции.